El término relación involucra a dos o más personas, objetos, variables, etc. Escribir sobre la relación médico-paciente obliga a considerar todos los aspectos y participantes que intervienen en la misma. Mucho se ha escrito acerca de que la relación médico-paciente actual enfrenta una grave problemática al grado de que algunos autores como Césarman consideran que ya no es buena ni mala, sino que simplemente ha dejado de existir (1). Sin embargo, la mayoría de los interesados en su estudio y en proponer soluciones a la distorsión, se aproximan con una tendencia casi exclusiva en uno de los involucrados que generalmente es el médico, y al que señalan como el único culpable de la ruptura; considerando al paciente como estático y homogéneo; peor aún olvidan que ambos forman parte de una sociedad.
En otras palabras, el énfasis en la díada, al menos implícitamente ha persistido en un enfoque en el que el único responsable es el médico. Al parecer éste es el enfoque favorito de los que gustan hablar y escribir sobre némesis médica tratando de regresar al médico a una edad de piedra o de los que esperan encontrar la solución al problema en el médico, como el único participante; tal vez porque el involucrar al paciente y a la sociedad alterará sus escritos además de resultarles más complejo. Este enfoque es al que me permito llamar “visión reduccionista”.
Los partidarios de la “visión reduccionista”, encuentran que algunas de las causas de la actual distorsión de la relación en estudio se deben a problemas en la formación del médico, al tiempo que reconocen la diferencia que existe en la relación en la práctica privada calificándola de buena o excelente, ¿no es esto una contradicción?, ¿acaso existen dos tipos de Facultades y Escuelas de Medicina en el país, las que forman médicos que desempeñarán sus actividades en el medio institucional y otras para los que lo harán en el medio privado?, y ¿ las primeras no incluyen en sus planes de estudios la esencial disciplina de la ética y las segundas sí lo hacen?. Como esto no sucede, argumentan entonces, que en la práctica privada existe de por medio el factor económico (las ganancias que el médico obtiene), y por ello el trato diferenciado. ¿Serán realmente estos factores los determinantes? o, cabría la posibilidad de detenerse a pensar que detrás de esa buena relación se encuentran una serie de circunstancias tales como, que en el medio privado el paciente tiene la libertad de elegir al médico que consulta; que ambos tienen una gama de tratamientos disponibles el médico por ofertar y el paciente por seleccionar; que no esta de por medio la duración y el número excesivo de consultas por atender; que el medio institucional de ahora no mantiene los principios de su fundación; etc..
No esta de más recordar que en el medio institucional actual ocurre exactamente lo contrario a lo expuesto previamente, el paciente no tiene la posibilidad de elegir al médico que consulta, el médico se ve limitado en cuanto a las variedades de tratamientos, y el paciente además de desconocerlas también las tiene restringidas; existe de por medio cronometrado el tiempo máximo para cada tipo de consulta, de primera vez y subsecuente, como si todos los pacientes tuvieran el mismo padecimiento y situaciones que comentar de aquellos en los que se efectuaron las mediciones; y/ o se adaptan al sistema, o el paciente opta por no utilizar los servicios y recurrir a una mejor opción (la consulta privada con un médico), y el médico por quedarse sin empleo. Adicionalmente, se encuentra el papel que la sociedad confiere al médico y al paciente; las revoluciones tecnológica y comercial actuales. La percepción de éstas y otras consideraciones es a lo que me permito nombrar “visión integradora”.
El médico, el paciente y la sociedad ejercen entre sí una acción sumamente compleja, y cada uno hace contribuciones a favor o en contra de la relación médico-paciente. No pretendo desmentir que el médico (sin generalizar a todo el gremio) ejerce gran influencia en la problemática que enfrenta actualmente la relación médico-paciente, pero si hacer una reflexión acerca de la naturaleza del problema, sobre la manera como se investiga y actúa al respecto.
La relación médico-paciente es un proceso interpersonal, intersubjetivo y que enfrenta en una relación dinámica al paciente que se reconoce por lo menos socialmente como tal, con el médico a quién también se reconoce como tal. Es el campo de acción médica y se configura dentro de un contexto transferencia-contratransferencia. El “símbolo cura” y el “símbolo curación” se ponen al servicio de la dinámica. Aquel que adopta el papel de enfermo, por cualquiera que sea la razón, se siente así mismo, por lo menos temporalmente, incompleto, debilitado y abierto al miedo, la amenaza de la enfermedad física o mental lo despoja de sus defensas “normales”, y lo vuelve más frágil. Por supuesto si la enfermedad es severa además carga con el miedo final de la muerte misma, del no ser; y apela en forma global y casi manifiesta que el médico lo “cure” con su acción o con su medicamento.
Esta fantasía transferencial de restitución junto con la transferencia homologa con la que el médico le corresponde “quiere que el paciente se cure”, basado en el hecho de que él tiene lo que el paciente quiere y necesita; cimienta un hecho médico, en un campo de deseos restitutivos narcisísticos de ambos. En él, ambos deben de estar de acuerdo en conceder el honor a la naturaleza toda vez que se logra la “curación”. Existe una asimetría en los papeles basada en etiquetar al paciente como pasivo y dependiente y al médico como experto, el uno con necesidad de protección y el otro con necesidad de control. La existencia misma de la relación se basa en la premisa de que el paciente no sabe lo que sabe quien lo trata. El médico espera que el paciente acepte lo que él recomienda en sus propios términos; el paciente busca servicios en sus propios términos; en el hecho de que cada uno busca que sus propios términos ganen, existe el conflicto. El patrón de relaciones ejerce influencia en el contenido de la interacción, independientemente de las características individuales de los participantes (2,3,4)
Para entender la dinámica de esta relación tan compleja en los tiempos actuales, es necesario revisar cuando menos parcialmente las principales circunstancias que conducen a la tan nombrada distorsión en la misma. Para tal fin, se propone un abordaje por separado de las mismas en cada uno de los participantes, lo cual no implica que ocurran de forma aislada.
El binomio médico-paciente es fundamental en el acto médico, de manera que esta relación debe ser respetuosa, prudente y muy cercana al sufrimiento de los enfermos; dejando claro que el paciente debe ser el más respetado en la relación. Es necesario que el médico tome cada vez más conciencia de en que medida depende de el dialogo y la colaboración de su paciente; y que siempre que vaya a intervenir a un paciente en cualquier forma, le ofrezca una explicación de lo que le va a ser, que el paciente tenga la posibilidad de elección y otorgue su consentimiento voluntario; recordando que una sociedad pluralista las personas instruidas pueden influir en su evaluación cultural y moral de los riesgos. Se requiere un cambio en el actual sistema institucional que favorezca una adecuada relación médico-paciente, que a su vez detecte y corrija sus desviaciones; para lo cual los comités de ética ocupan un papel importante. La bioética debe permear a los estudiantes y figurar en las curriculas de las escuelas de medicina, instituciones universitarias y de posgrado, que forman profesionales de la salud (22). Es prudente otorgarle realidad a cierta condición del ser humano: la condición según la cual quizás el otro no sólo tiene derechos, sino que, a veces, también puede tener razón.
En está era que vivimos de la tecnificación, se debe rescatar el principio de que es nuevamente el hombre el importante (médico, paciente, miembro de la sociedad), y lo técnico un recurso, por más significativo que éste sea, sin negar y arrojar de sí lo que el hombre tiene de más propio, a saber: que es un ser que reflexiona.
